背景

• 放疗患者患急性辐射性皮炎（RID）比例高，高达95%接受放疗的癌症患者会出现急性放射性皮炎（RID）
• 对生活质量和临床结果有影响
• 现有证据质量和国际解读参差不齐，相关文献质量和解读不一
• 国家指南多不可公开获取
• 高达95%接受放疗的癌症患者会出现急性放射性皮炎（RID），影响生活质量和临床结局
• 相关文献质量和解读不一，国家指南多不公开

方法

• 多学科国际写作组收集意大利、德国、英国等国指南及丹麦推荐
• 进行文献检索，纳入综述、系统综述和RCT的Meta分析，筛选出27篇相关文献，加上MASCC指南共29篇用于形成建议
• 以至少3份指南给出相同建议为共识阈值，参考ASTRO方法评级建议强度，修改评分证据质量

辐射性皮炎的风险因素

• 内在因素
  • 基因突变，如共济失调毛细血管扩张症突变基因（ATM）
  • 自身免疫性皮肤病，如红斑狼疮和银屑病
  • 罕见基因状况，如ATM基因突变导致共济失调毛细血管扩张综合征，使患者对辐射更敏感
  • 自身免疫性皮肤病，如红斑狼疮和银屑病，可能加重RID
• 外在因素
  • 吸烟、营养不良
  • 放疗相关因素，如高剂量、大治疗体积、长时间分割方案
  • 系统肿瘤治疗，如化疗或靶向治疗
  • 患者因素：吸烟、营养不良等会增加或延长RID
  • 治疗相关因素：高总剂量、推量、使用组织等效物、大治疗体积、特定解剖位置、肥胖致皮肤褶皱、长时间分次放疗、放化疗联合等

辐射性皮炎的病理生理学

• 皮肤解剖生理
  • 表皮：保护、防失水，含干细胞
  • 真皮：含毛囊、腺体、血管和神经
  • 皮下组织：连接肌肉和骨骼，含血管、神经和脂肪
• 放射生物学
  • 早期皮肤反应源于表皮细胞周期阻滞
  • 晚期效应与真皮血管结构变化有关
  • 炎症反应导致疼痛、肿胀和红斑
  • 色素沉着变化与急性反应相关
  • 慢性RID与细胞因子失衡有关
  • 辐射回忆现象机制不明
• 皮肤结构：由表皮、真皮和皮下组织三层组成，各有不同功能和细胞结构
• 放射反应：急性反应源于表皮，晚期效应与真皮血管结构变化有关，色素沉着改变与急性反应相关，还可能出现慢性皮肤疾病和皮肤癌
• 早期皮肤反应：非表皮大量细胞凋亡，而是辐射致细胞周期阻滞，基底细胞无法及时补充角质层丢失细胞，是对辐射的存活反应
• 炎症反应：皮肤出现疼痛、肿胀和红斑，不同肤色红斑表现不同，注意了解患者基线肤色
• 角质层剥脱：随皮肤剂量增加和/或时间延长，可出现角质层完全剥脱，导致湿性脱屑，表皮由毛囊干细胞增殖修复
• 慢性放射性皮肤炎：促炎和促纤维化细胞因子失衡可导致慢性RID，表现为血管、色素和纤维组织改变，还可能出现罕见慢性事件如辐射回忆现象

辐射性皮炎的评分

• 分级和临床评估
  • 多种评分系统，如CTCAE、EORTC/RTOG
  • 不同国家指南采用不同系统
  • 建议多学科团队统一使用单一系统
  • 标准化评估时间
• 患者参与和自我评估
  • 常用工具，如RISRAS、STAT、DLQI、Skindex - 16
  • 建议纳入患者报告的皮肤反应
• 评分系统：多种系统用于评估正常组织损伤程度，如CTCAE、EORTC/RTOG等，各系统在欧洲不同指南中应用不同，各有特点和局限性
• 评估时间：应标准化评估时间，英国指南建议每周评估分级，基线评估很重要，需评估影响皮肤反应的内外在风险因素
• 风险分层：根据内在因素可对患者发生严重皮肤反应的风险进行低、中、高分层，机器学习方法用于开发预测模型
• 现有评分系统不足：可能低估对患者生活质量的影响，医护人员和患者评定等级缺乏一致性
• 专用评估工具：如RISRAS、STAT等，结合患者报告结局测量和医护人员评分，还有DLQI、Skindex - 16等工具，建议让患者参与评估

辐射性皮炎的预防和管理

预处理/治疗前

• 记录基线皮肤评估
• 鼓励患者自我评估
• 分层风险因素
• 提供信息
• 使用基础保湿剂
• 记录基线皮肤评估，包括皮肤病史，鼓励患者自我评估，分层内外在风险因素
• 向患者和工作人员提供评估和管理RID的循证信息
• 建议从治疗前开始使用基础保湿剂

一般管理（0级）

• 记录基线皮肤评估
• 保持皮肤清洁
• 允许使用除臭剂
• 避免皮肤刺激
• 防晒
• 涂抹保湿霜
• 可剃须
• 可考虑光生物调节或低水平激光治疗
• 可考虑使用皮质类固醇乳膏或外用类固醇
• 可考虑使用屏障膜或半透性敷料
• 治疗首日记录基线皮肤评估，保持皮肤清洁，用温水清洗并轻柔擦干
• 皮肤未破损时可使用除臭剂
• 避免摩擦和擦伤，穿宽松衣物，避免过度摩擦、创伤、佩戴珠宝或使用粘合剂
• 保护皮肤免受阳光照射，治疗后使用高SPF防晒霜
• 涂抹保湿霜/乳液，可在治疗前直接使用
• 皮肤完好时可用电动或湿式剃须刀剃须
• 可使用光生物调节或低水平激光疗法预防高级别RID
• 皮肤未破损时可考虑使用皮质类固醇霜或外用类固醇
• 可考虑使用屏障膜或（半透性）敷料

预防和一般皮肤护理管理

• 减少刺激和创伤：避免皮肤摩擦、日晒、游泳等刺激，多数指南建议日常皮肤护理，如用温水清洗、使用无刺激性产品等
• 毛发处理：治疗期间避免脱毛，荷兰和意大利指南允许皮肤完好时剃须
• 清洁用品：多数指南支持基本卫生习惯，部分指南建议使用温和、无味、pH中性肥皂，对含酒精等成分化妆品使用缺乏共识
• 皮肤保湿：多数指南鼓励治疗首日开始使用外用剂保湿，对具体产品缺乏高质量RCT证据，部分指南推荐特定产品如金盏花霜
• 新兴疗法：光生物调节疗法或低水平激光疗法有一定潜力，但证据不足，MASCC对高风险患者推荐一些预防措施

不同等级放射性皮肤炎的管理

1级管理

• 继续一般管理
• 可继续使用皮质类固醇乳膏或外用类固醇
• 不同肤色表现不同，白人皮肤红斑呈粉红色和/或红色，棕色和黑色皮肤表现为色素沉着加深等
• 继续一般管理和预防措施，皮肤未破损时可考虑继续使用皮质类固醇霜或外用类固醇
• 继续一般皮肤护理，保持皮肤清洁、保湿，处理瘙痒，部分指南推荐含透明质酸乳膏

2级管理

• 继续一般管理
• 可应用自粘性软硅胶敷料
• 继续使用保湿霜或使用水凝胶
• 预防和监测感染
• 使用外用防腐剂和/或抗生素
• 必要时止痛
• 保持皮肤清洁
• 不同肤色有不同表现，如白色皮肤为鲜红色红斑，棕色和黑色皮肤为色素沉着加深等，伴有皮肤纹理变化、片状干性脱屑或湿性脱屑、中度水肿
• 可选择在 irradiated 皮肤上应用自粘性软硅胶敷料，或继续使用保湿霜或水凝胶与软吸收性敷料结合
• 预防和警惕感染，由皮肤/伤口护理专家监督
• 出现感染迹象时使用外用防腐剂和/或抗生素
• 必要时开适当止痛药
• 确保皮肤清洁，每日或每日两次清洁
• 使用柔软硅胶伤口敷料等减少摩擦，保持皮肤清洁、保湿，预防感染，必要时使用局部防腐剂和/或抗生素，可根据需要处方止痛剂

3级管理

• 应用软硅胶或其他合适敷料
• 管理渗出物
• 预防和监测感染
• 使用外用防腐剂和/或抗生素
• 必要时止痛
• 多学科团队监督
• 表现为融合性湿性脱屑伴渗出、擦伤出血
• 在破损皮肤上应用软硅胶或其他合适敷料，用软绷带固定
• 用吸收性敷料处理渗出物
• 预防和警惕感染，由皮肤/伤口护理专家监督
• 出现感染迹象时使用外用防腐剂和/或抗生素
• 必要时开适当止痛药
• 由多学科团队监督管理
• 缓解炎症和疼痛症状，使用合适敷料处理皮肤损伤，控制出血，预防感染，考虑伤口拭子培养，建议多学科评估

4级管理

• 考虑手术干预
• 考虑中断或停止放疗
• 表现为真皮内坏死或溃疡、渗出和出血
• 考虑手术干预
• 考虑中断或停止（全身和）放疗
• 由多学科团队管理，常需手术干预，考虑中断或停止治疗

沟通与患者教育

• 强调放疗期间皮肤护理建议的清晰沟通和书面指导，鼓励患者自我监测皮肤变化并与放疗团队讨论
• 提供实用建议，避免使用特定产品，告知治疗结束后皮肤反应可能恶化
• 让患者做好应对不适的准备，提及急性RID和永久性放疗相关皮肤副作用
• 提供联系医生的具体示例
• 清晰沟通和书面指导对患者放疗期间皮肤护理很重要，鼓励患者自我监测皮肤变化并与放疗团队沟通
• 提供实用建议，避免使用特定产品，告知患者治疗结束后皮肤反应可能加重及长期副作用，告知患者联系医生的情况

讨论/局限性

• 建议基于有限指南，未进行系统评价，现有证据质量和范围有限，需更多研究
• 依赖RCT评估单个药物不现实，临床部门应收集前瞻性数据补充证据
• 临床工作人员需接受充分教育，关注癌症治疗进展对RID的影响，定期评估RID进展
• 证据局限性：推荐主要基于有限指南，对RID预防和管理的证据范围和质量有限，需进一步研究
• 临床应对：临床工作人员需充分教育，关注癌症治疗发展对RID的影响，RTT在监测和沟通中发挥重要作用，可引入RTT主导的治疗审查诊所

结论

• 基于多国指南和文献给出RID临床评估和医疗管理的实用建议
• 呼吁继续研究以提供更明确建议，特别是证据矛盾的领域

放射性皮炎临床评估与医疗管理建议

• 挑战：将研究成果转化为临床实践改变和确立护理标准是关键挑战
• 建议依据：来自八个国家、三个学会的指南及文献支持
• 建议目的：为放射性皮炎临床评估和医疗管理提供指导与考虑
• 呼吁：持续研究以给出更具体建议，尤其是当前证据有冲突之处